Oberschule Cossebaude

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Klasse des Schülers
Geburtsdatum des Schülers
Ausführliche Schilderung des Unfallhergangs
Sportunfall (Bitte Sportart nennen)
Wegeunfall
Verletzte Körperteile
Art der Verletzung
Hat der Versicherte den Besuch der Einrichtung unterbrochen (wenn ja, Uhrzeit)?
Hat der Versicherte den Besuch der Einrichtung wieder aufgenommen? (Datum)
Wer hat vom Unfall zuerst Kenntnis genommen?

Name/Anschrift des erstbehandelnden Arztes/Krankenhauses
Beginn des Besuchs der Einrichtung
Ende des Besuchs der Einrichtung
Datum

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